Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Солидарность, 4 февраля 2009 г.

Право на больничный или Что же на самом деле гарантирует полис ОМС

1703 просмотра

Болеть не только дорого, но зачастую и весьма утомительно. Если в частных медицинских клиниках тратить приходится лишь свои деньги, то в государственных медучреждениях - время и нервы. И пробиваться на прием к терапевту порой приходится со знанием законов, доказывая свое право на получение бесплатных медуслуг.

По закону о медицинском страховании, если у человека есть страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, он имеет право на бесплатный прием у врача государственной поликлиники. Это черным по белому прописано на обороте любого полиса: "Полис ОМС дает право получать бесплатную медицинскую помощь на всей территории РФ в соответствии с "Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи" в любых медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС".
На деле же оказывается, что не все так просто...

Испытано на себе
Имея прописку не в столице, я попытала счастья пробиться на прием к обычному терапевту в городской поликлинике № 138. Когда очередь к окошечку регистратуры дошла до меня, я поинтересовалась, где принимает терапевт. Но женщину с другой стороны окна в первую очередь интересовало не мое здоровье. Прежде чем любезно отправить меня к специалисту, меня с пристрастием допросили о месте прописки. Названный адрес не значился в списке относящихся к данному участку.
- А вам надо в свою поликлинику, по месту жительства! - прозвучало из регистратуры.
Попытки объяснить, что прописка моя тут ни при чем, что я гражданка РФ, и полис имею, и мне срочно надо к доктору, и мне удобнее сюда, не дала нужного мне результата:
- Не положено! Следующий, - прозвучало в ответ.
В соседнем окошке, на котором значилось "Администратор", на мои претензии и речи о том, что я по закону имею право выбирать удобное мне место для лечения и даже готова дать денег, лишь бы сегодня меня принял врач, мне ответили все то же самое: не положено - и все тут. А платных услуг в этой поликлинике нет. И послали меня, настойчивую и шумную, к заму главврача.
В третий раз, популярно объяснив, что мне нужен терапевт, я получила от заместителя главного врача поликлиники № 138 великолепный ответ: "Раз прописки в Москве у вас нет, прикрепить к нашей поликлинике мы вас не можем.
Разовую консультацию у дежурного терапевта - пожалуйста. Но не более". За пять минут осмотра, большую часть которых я объясняла врачу, почему у меня нет карточки, доктор порекомендовала: от острой боли в пояснице - согревающие мази, пить побольше воды или чая и побыть в тепле. Все. И напоследок посоветовала сдать анализы. Однако куда и к кому мне потом с их результатами идти - не пояснила.
В итоге полдня пролетели в беготне между кабинетами. А такое благостное слово, как "больничный", мне можно было даже и не мечтать услышать...

Клятву Гиппократа никто не отменял?
Отказ в приеме по причине проживания в другом районе города является нарушением ст. 17 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан". Однако Основы эти нарушаются сплошь и рядом, особенно в Москве и Санкт-Петербурге.
...Екатерина переехала в Санкт-Петербург из Саратова. Работодатель оформил ей полис ОМС. Но в женской консультации, куда ей было необходимо встать на учет по месту фактического проживания - то есть в Питере, ей отказали, мотивируя отсутствием регистрации. И это несмотря на то, что по закону при официальном оформлении на работу для граждан РФ регистрация не имеет значения, и работодатель обязан обеспечить работника полисом ОМС в соответствии с договором обязательного медицинского страхования работающих граждан. А страховой медицинский полис является документом, подтверждающим право гражданина на бесплатное получение медпомощи (услуг) в объеме Базовой программы ОМС на всей территории РФ. Согласно ст. 5 закона РФ "О медицинском страховании граждан РФ" № 1499-1 от 28.06.1991 "страховой медицинский полис имеет силу на всей территории РФ".
...Светлане отказали в приеме в поликлинике даже с наличием регистрации в Москве, сказав, что нагрузка на терапевта и так велика. А чтобы прикрепиться к поликлинике, необходимо прийти в медучреждение вместе с... хозяйкой квартиры, в которой Света зарегистрирована, чтобы хозяйка еще и письменно подтвердила факт проживания девушки по обозначенному адресу.

На что жалуемся?
- Отказывать в медицинской помощи в городской поликлинике вам, как гражданину РФ, не имели права, - разъяснили мне по "горячей линии" Департамента здравоохранения г. Москвы. - Звоните в управление округа, где находится поликлиника, и жалуйтесь туда.
Начальник лечебного отдела Управления здравоохранения Северного административного округа Александр Смольяков поначалу был не особенно рад очередному визиту, но мои претензии и аргументы выслушал. Я опиралась на ст. 30 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" от 22.07.1993 № 5487-1: при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также право на выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования. В экстренных случаях помощь должна быть оказана любым лечащим врачом в рамках его профессиональных возможностей.
То есть закон, в общем-то, на стороне пациента. Но Александр Дмитриевич отметил, что есть одно маленькое "но". Право-то выбора есть, но в системе медицинского страхования используется такое понятие, как "базовое" учреждение, к которому прикреплен пациент. Прикрепление к поликлинике происходит автоматически по территориальному признаку. Это не означает, что вы теряете право выбора медучреждения. Если по каким-либо причинам вам удобнее лечиться в поликлинике не по месту прописки, необходимо написать заявление на имя главврача той поликлиники, в которой вы желаете обслуживаться, с просьбой о прикреплении вас к данному медучреждению.
Однако не стоит забывать, что по той же самой 30-й статье "Основ..." необходимо согласие врача, к которому вы хотите "прикрепиться". По закону, участковый врач может отказать в обслуживании вызовов на дом не по своему участку (например, если перегружен). Отказать в прикреплении поликлиника может и при значительной переполненности или отсутствии требуемых специалистов. Эти вопросы решаются руководством больницы или поликлиники.
Если какой-то специалист отказался вас принять из-за отсутствия городской прописки, нужно обратиться к заведующему поликлиникой или к главврачу.
- Так что, рассматривая закон, и вы правы, но и администрация поликлиники по-своему права. В дальнейшем, если у вас вдруг возникнут подобные проблемы, звоните в свою страховую компанию, пусть они вам перечислят адреса поликлиник вашего района, с которыми у них есть договор. Я вам рекомендую подойти к главному врачу этой поликлиники, уверен, что вам не откажут. А в регистратуре у нас везде работают достаточно "боевые" женщины. Из-за них мы часто жалобы получаем, а потом с людьми беседуешь - оказывается, все можно решить мирно и без скандалов... - посетовал Александр Дмитриевич.
В данном случае все разрешилось без официальной жалобы, а после обычного человеческого разговора.
- Если люди начинают ругаться, то чаще получают отказы и треплют себе нервы, - признался чиновник.
В общем, первый и главный залог успеха при отстаивании своих интересов - ледяное спокойствие, знание своих прав по закону и умение аргументировать претензии.
Уже на следующий день при встрече с главным врачом поликлиники и решение проблемы, и дополнительная диспансеризация, и адекватный терапевт были найдены. Но все-таки это скорее редкое везение, чем постоянная практика.

Правозащитники не дремлют
Необходимо помнить, что отказ в обслуживании в поликлинике должен быть не устным, а письменным. При получении письменного отказа в прикреплении следует в целях защиты своих прав обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую вам полис, по телефону, указанному в полисе. А также - в департамент здравоохранения района (округа или города).
- Если вы недовольны качеством медицинского обслуживания, безрезультатным или вредным лечением, грубостью персонала и прочим несоблюдением ваших прав, следует спокойно и уверенно объяснить, чем вы недовольны и какие ваши права нарушили, и предложить исправить ситуацию. Для начала надо побеседовать с руководством соответствующего медучреждения. При отсутствии результата нужно написать заявление в департамент здравоохранения или обратиться в общественные правозащитные организации, - советует руководитель службы защиты прав пациентов Комитета за гражданские права Любовь Кравцова. – Если врачи причинили существенный вред вашему здоровью, следует обращаться в прокуратуру района. Мы неоднократно доводили дела до судов. Но главная трудность в том, что многие люди просто не знают своих прав и не умеют отстаивать свои интересы. Им отказывают, хамят, и они уходят...
Итак, в соответствии с "Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан" вы имеете право на получение медицинской помощи и право выбрать врача. Как показывает практика, добиться оказания положенных вам медуслуг в удобном для вас месте можно, но... исключительно по большому везению или путем долгих и тяжких перипетий и бумажной волокиты.

Алена ПАХОМЕНКО

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »